Analyses

Les plans d’économies annoncés chaque année ont permis de ramener la croissance des dépenses de santé de 5,6 % par an sur la période 2001-2005 à 3,4 % sur la période 2006-2010, mais il sera difficile, avec le même type de mesures, de la ralentir beaucoup plus. Or, les recettes de l’assurance maladie, qui sont pour l’essentiel assises sur la masse salariale, risquent de ne pas augmenter de beaucoup plus que 3,4 %. Dans ces conditions, c’est-à-dire en poursuivant le même type de politique, le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale, qui sera probablement supérieur à 6 Mds€ en 2012, ne diminuera pas dans les prochaines années.

Les gaspillages sont nombreux dans le système de santé et les économies potentielles sont considérables, mais l’histoire des réformes de l’assurance maladie est déjà très riche, en France comme dans les autres pays de l’OCDE, et personne n’a encore trouvé la solution pour dégager rapidement des économies à la hauteur des enjeux financiers en limitant ces gaspillages. Il faut poursuivre sans relâche les réformes pour améliorer l’efficacité du système de santé, mais l’urgence du redressement des finances publiques impose de prendre d’autres mesures ayant des effets massifs et rapides.

Le moyen le plus sûr pour réduire rapidement les dépenses de l’assurance maladie consiste à baisser les taux de remboursement en augmentant les franchises, forfaits et tickets modérateurs. De telles mesures pèsent toutefois beaucoup plus lourdement sur les ménages dont les revenus sont les plus faibles.

Pour atténuer l’impact de faibles taux de remboursement, des dispositifs d’exonération des tickets modérateurs ou de plafonnement des forfaits et franchises ont été mis en place depuis très longtemps, notamment en faveur des personnes atteintes d’affections de longue durée. Toutefois, le coût de ces dispositifs augmente très vite sans pour autant empêcher le « reste à charge » des ménages les plus pauvres (ce qu’ils doivent payer après remboursement par la Sécurité sociale) d’être parfois très lourd, tandis que des ménages très aisés voient toutes leurs dépenses remboursées à 100 %.  

Le « reste à charge » représente ainsi une part du revenu disponible des ménages trois fois plus élevée pour les 20 % les plus pauvres (pour lesquels cette part est de 4,8 %) que pour les 20 % les plus riches (pour qui elle est de 1,6 %). Les assurances complémentaires aggravent plutôt cette inégalité, car les primes qu’elles font payer sont largement indépendantes des revenus. En outre, 6 % de la population n’est pas couverte par une assurance complémentaire. Il en résulte que 13 % des Français renoncent à des soins pour des raisons financières.

Il faudrait remplacer tous ces dispositifs d’exonération ou de plafonnement des tickets modérateurs par une seule disposition législative, le « bouclier sanitaire » qui existe dans d’autres pays, prévoyant que les dépenses de santé d’un assuré social sont remboursées à    100 % dès que son reste à charge atteint dans l’année un certain pourcentage de son revenu (par exemple 3 %). Ce taux de 100 % s’appliquerait seulement aux dépenses effectuées une fois que le reste à charge a atteint 3 % du revenu et jusqu’à la fin de l’année. Tous les Français continueraient à être remboursés par l’assurance maladie, en payant des tickets modérateurs jusqu’à ce que ceux-ci atteignent un maximum de 3 % de leur revenu. Personne n’aurait donc à débourser plus de 3 % de son revenu pour ses dépenses de santé et nous pourrions ainsi bénéficier d’une véritable assurance contre le risque de maladie permettant d’accéder aux soins indépendamment de notre situation financière.

Chacun, du plus pauvre au plus riche, bénéficiant de la protection de ce bouclier, le taux moyen de remboursement par la Sécurité sociale pourrait être abaissé en augmentant les tickets modérateurs. Ce taux est actuellement de 76 % et le diminuer de quatre points permettrait de dégager un léger excédent des comptes de l’assurance maladie.

De nombreux rapports ont été publiés sur le bouclier sanitaire¹. Ils ont mis en évidence sa faisabilité technique et se sont prononcés en faveur de sa mise en œuvre, mais le projet est resté dans les tiroirs de l’administration et il faudrait donc l’en ressortir rapidement.

Note

1. Une présentation plus détaillée de ce bouclier sanitaire peut être trouvée dans un article que j’avais publié dans Sociétal en 2007, peu de temps avant que Martin Hirsch ne lance cette idée dans le débat public (« Assurance maladie : plafonner les franchises et tickets modérateurs en fonction du revenu »).